JAMA Surgery:阴蒂预防性切除到底谁说了算？

9月底13日在线发表于《JAMA Surgery》的一篇文献说明了，丙型肝炎病变是不是进行时对侧阴茎全面性切除，极大程度上受内科医生对此建议书观点的不良影响。美国著名的专业医学搜索引擎网站Medscape为此整版了系统性书评。一般说来，对于可治愈的丙型肝炎病变，近几年医学医生的态度出现了360度改变，倾向于不够加自由派的建议书。密歇根所学校该所学校内科导师教授Katz等收集了总计3000余举例0-II期丙型肝炎病变的资料，研究工作发现如果病变求医的医生习惯于进行时对侧阴茎全面性切除（contralateral prophylactic mastectomy，CPM），则病变不能接受CPM的占优势比则会增大接近三倍。研究工作先前及虚拟世界病变iCanCare是一项探索佐治亚州和洛杉矶早期丙型肝炎病变、医生对丙型肝炎健康检查及病患观点的研究工作。其当中病变年龄20-79岁，自2013年7月底至2015年8月底间，丙型肝炎术后每两月底一次随访。为清楚病变及内科医生关于对侧阴茎全面性切除（contralateral prophylactic mastectomy，CPM）的看法，研究工原作者自iCanCare当中招募了部分行动者。该研究工作当中则会问起病变的主治医生是谁，然后邀请其参与至下一步调查报告当中。病变与医生错综复杂相互不明白对方的调查报告结果，所有调查报告具体来说均为匿名。为弄清内科医生对CPM与保乳病患（breast conservation therapy，BCT）的观点，该研究工作则会提供一个虚拟世界的病举例：55岁，女性，乳腺钼靶筛查经常性，无丙型肝炎家族史；双乳超音波健康检查见某侧乳腺有一1.2cm实性肿物，粗针腰椎活检证实为浸润性食道癌。雌激素复合物及孕激素复合物阴性比举例分别为95%、90%，HER2阴性。研究工原作者以两个满分来评估内科医生的观点。第一项满分评出医学医生对BCT的观点，如果喜爱这项建议书则全队极低。第二项满分则评出即使是病变拒绝进行时CPM、医生是不是则会同意，全队极低意味着医生同意的态度不够加清楚。该研究工作总计纳入3353举例0-II期丙型肝炎病变及349位内科医生。病变平均年龄61.9岁。其当中604举例（18%）为食道原位癌，1868举例（56%）为I期丙型肝炎，881举例（26%）为II期丙型肝炎。58举例（2%）兼具BRCA突变，952举例（28%）考虑发生第二处原发肿瘤的安全性极低。病患不足之处，2156举例（64%）进行时了BCT，663举例（20%）进行时了侧阴茎切除，534举例（16%）进行时了CPM。医生态度对结果的不良影响对于喜爱BCT的医生而言，96%的指出他们则会“可能不建言、或清楚不建言”这位虚拟世界病变进行时CPM，76%的指出他们则会抵制进行时CPM。有些医生指出如果病变拒绝CPM则他们也则会实行这一手术后，但最常见的情况是提供安慰、避免医患冲突、强化美容效用。该研究工作的实行者、密歇根所学校该所学校内科导师教授Katz等进行时了生物学分析，确定了内科医生态度对实行CPM比率的不良影响。对病变系统性匹配（如年龄、BRCA突变情况、第二处原发肿瘤安全性）及内科医生系统性匹配（性别、从业上限、每年病患的新发丙型肝炎病举例数量）进行时了校正。各地区主因也计入了统计。总体而言，原作者报道称病变主因对实行CPM比率的不良影响约占15%，而内科医生主因占20%。文当中曾说，“如果内科医生在实际工作当中对CPM的观点相比平均水平高1个标准差，则求医于这位医生的病变不能接受CPM的比率则会增大2.8倍，且这一近来与年龄、求医小时、BRCA突变情况、复发安全性无关”。“对于最不赞同首先进行时保乳病患及不太抵制进行时CPM的内科医生来说，估计其CPM的比举例为34%，而最支持首先进行时保乳及最抵制进行时CPM的内科医生其CPM的比举例为4%。”内科医生对CPM比举例的不良影响当中，25%可归因于医生自己的下一步建言和医生对病变自己拒绝CPM的回应。“直面现实而刚强现实”受邀写特约纽约时报时，华盛顿所学校该所学校的Margenthaler导师教授及Cyr导师教授曾说，该研究工作最近“医患沟通、电子元件、手术后议程系统性导师等不足之处的差异都则会使得对病变的病患过程出现差异。受过BCT及保乳手术后系统性英语教育的病变不够愿意不能接受BCT。”他们还缺少道，“我们的目的不该是对病患方法及病变所不能接受的的资讯进行时标准化，以必需病变是根据现实情况作出议程、而不仅仅是因为害怕就选取某病患建议书”。该研究工作的原作者总结道，内科医生应强调“这样的医学困境则会愈来愈多”。他们特别提出建言，要多渠道打消病变的误解，不要普遍认为在病患上不够加保守的手术后就则会有不够多得利。原作者同时也指出，关于CPM不该有不够加清楚的导师方针建议。当然，该研究工作也有些局限性，比如仅以外了两个各地区的数据。点评:尽管目前为止对可治愈的丙型肝炎愈来愈多的主张应对自由派的病患方法，但“CPM的比举例在最近几十年里还是增大了，这极大程度上是因为愈来愈多的病变明白了这一建议书并对这一建议书有兴趣”。结合该研究工作结果，医患沟通、以及系统性英语教育和宣传不足之处，我们是不是有不够多的所致在里面呢？正如原作者所说，关于CPM也不该有不够加清楚的导师方针建议。原始出处：Jakub JW, Peled AW, Gray RJ,et al.Oncologic Safety of Prophylactic Nipple-Sparing Mastectomy in a Population With BRCA Mutations: A Multi-institutional Study.JAMA Surg. 2017 Sep 13. doi: 10.1001/jamasurg.2017.3422. [Epub ahead of print]