脑梗患者静脉溶栓 22 同一时间后，症状加重了！

脑亡中所是我国避免居民遇害和致残的次于病因，而性病因普遍性脑亡中所九成富近 80% 约莫。

近几年来，随着性病因普遍性脑亡中所脊柱溶栓技术的推广，越来越多的病征得到及时的救治。然而脊柱溶栓后的以在此之前中所枢神经系统功能普遍性急转直下，严重威胁了病征的获益率。

病征，男普遍性，45 岁，因「突发左方肢体无力 1 两星期」急诊就诊。

查体：

神志明了，对人欠流利，上部视网膜等大等小圆，视网膜厚度 3.0 mm，对光反射灵活，上部而立纹对称，左方鼻唇沟稍浅，伸舌偏左。

左方上下肢肌力 3 级，左侧上下肢肌力 5 级，四肢肌表现力短时间，左方病理征阳普遍性。NIHSS 6 分。

急诊棺材 CT 平扫看不出值得注意经常出现异常。急诊 CTA+CTP 体检示左侧大脑中所颈动脉及左方大脑在此之前颈动脉重度狭小，左方大脑中所颈动脉中所度狭小，左侧大脑中所颈动脉供血区性病因普遍性洗涤并代偿正常。

急诊予以规格剂量阿替普酶脊柱溶栓，溶栓后 50 分钟病征呕吐完全缓解。然而在溶栓 22 两星期后，病征再次经常出现左方肢无力，且呕吐较溶栓在此之前很重。NIHSS 10 分。

上级棺材 CTA+CTP 体检示左侧大脑中所颈动脉 M1 段闭塞，左侧大脑中所颈动脉供血区性病因普遍性扭转。

查棺材磁共振示左侧而立颞大脑皮质、左侧基底节区急普遍性脑梗死。

既往我们将脑亡中所病征的中所枢神经系统功能普遍性发育不良呕吐在胃癌 6 两星期到 1 周内呈现的发展八角形的很重界定为的发展普遍性脑亡中所（progressive stroke，PS）。

而目在此之前在海内外的深入研究和报道中所，运用于的完全一致概念还以外以在此之前中所枢神经系统功能普遍性急转直下（early neurological deterioration，END）、的发展普遍性民族运动功能普遍性发育不良（progressive motor deficits，PMD）、以在此之前复发普遍性性病因普遍性亡中所（early recurrent ischemic stroke（ERIS）等等。

最近几年，以以在此之前中所枢神经系统功能普遍性急转直下（END 为界定换成的发展普遍性脑亡中所相当多见 [1]。

针对脊柱溶栓后经常出现的 END 的完全一致深入研究中所，END 的时间窗的界定并不统一，从 24 两星期内、48 两星期内、72 两星期内、5 天内、7 天内等等。

目在此之前大多深入研究仅运用于美国政府国立卫生保健深入研究院亡中所量表（NIHSS）开展审核，将脑梗死经脊柱溶栓后 24 两星期内 NIHSS 评分较终端上升 ≥ 4 分界定为脊柱溶栓后 END。

然而这样界定并非统一规格，也共存一定的局限普遍性：

对 NIHSS 评分较高的轻改进型亡中所审核有可能共存不足之处。

仅仅依靠中所枢神经系统功能普遍性发育不良程度的审核界定 END，忽视了对 END 的病因的界定。

流行病学中所脊柱溶栓后超出 24 两星期经常出现的的发展普遍性脑亡中所并不相似。

因此，对于 END 须要要越来越为熟练化的界定，仍须要必要普遍性结合流行病学开展深入研究。

避免脊柱溶栓后 END 的病因主要以外呕吐普遍性颅内出血、恶普遍性缺血性、以在此之前复发普遍性性病因普遍性脑亡中所、以在此之前痫普遍性发作、以在此之前的并发症等，其中所呕吐普遍性颅内出血、恶普遍性缺血性作为脊柱溶栓后 END 愈演愈烈的最直接原因，是以往深入研究较多的两种病因。

目在此之前，仍有约 1/2～2/3 的 END 不能清楚其病因（unexplained END，uEND）。虽然多年来，海内外针对 uEND 开展了大量深入研究，并提出了各种假设，但是其胃癌程序至今仍不清楚。

uEND 的一些有可能胃癌程序：

1. 原发部位颈动脉血栓的蔓延的发展，侧支循环衰竭 [2]；

2. 血流物理精神上 [3]，如血压的变异、高洗涤等原因；

3. 红细胞的激活，红细胞聚集通过多种程序在性病因普遍性脑亡中所的病理生物体操作过程中所起着至关重要的关键作用 [4]；

4. 兴奋普遍性的中所枢神经系统毒普遍性，被普遍认为与性病因普遍性脑亡中所后一系列病理生物体扭转密切完全一致 [5]；

5. 炎症的级联反应会有可能在 END 的愈演愈烈中所起到最终的关键作用，但完全一致程序仍不清楚，有可能与局部性病因栓塞归因于的中所枢神经系统毒普遍性有关。

1. 分子生物多种类改进型

近几年来，有许多分子生物多种类改进型被报道与急普遍性性病因普遍性亡中所病征的 END 很强持续普遍性或可以作为 END 的预期量化。这些因素几乎囊括了目在此之前可以验证的所有量化，以外血液、尿液、十二指肠等。

在一项 Meta 深入研究深入研究中所，对于 END 的遗传学多种类改进型分为代谢量化、炎症和兴奋普遍性量化、凝血和血液学量化开展了归纳深入研究。

结果是血糖、淀粉酶胆红素、高密度脂蛋白、总胆、三酯、尿素、白蛋白、血浆和十二指肠谷氨酸盐、同改进型半胱氨酸、白细胞、超敏 C 反应会蛋白、纤维蛋白原、胆红素等都与 END 很强持续普遍性 [6]。

然而，其中所许多预期因素确实不可靠，因此在流行病学中所的领域可用。而且各深入研究之间缺乏一致普遍性，这有可能反映了深入研究设计、参与者群体、深入研究资格规格以及最重要的界定规格的差异。

因此，仍须要要大样本的 RCT 深入研究去清楚有可能的 END 预期量化。

2. 具体方法扭转

通过具体方法的以在此之前扭转可以预定 END 的愈演愈烈。

1. 穿支颈动脉粥样愈合病病征中所愈演愈烈 END 的比例越来越高，累及电离辐射冠在此之前部和纹状体地带的皮质下梗死较多经常出现以在此之前的民族运动功能普遍性发育不良急转直下[7]。

其程序推测为在此之前部改进型梗死需注意累及皮质脊髓束，因而经常出现民族运动功能普遍性发育不良呕吐的发展。

2. 内分水岭梗死往往有着较高 END 的愈演愈烈率，多表现为多发普遍性梗死，且通常常为严重的大颈动脉狭小，血流物理精神上有可能是其最主要的胃癌程序[7]。

3. 梗死核心地带大于 80 ml。核心梗死地带较大与 END 密切完全一致，有可能是较大的梗死越来越需注意经常出现恶普遍性缺血性，缺血性压迫短时间的脑组织从而经常出现中所枢神经系统功能普遍性的急转直下。

4. 责任腹腔在磁共振 Flair 像上外侧裂的远端高信号腹腔征（HVS）与 END 的愈演愈烈很强持续普遍性，推测其有可能是共存较大的性病因负担 [8]。

由于目在此之前对于 END 的界定的相异以及引起 END 的病因的相异， 其用药并不能统一的指南或建议。

1. 根据 END 相异的病因，选择有短时间内的用药举措，才能有效的阻止 END 的必要普遍性的发展。

2. 针对不能清楚病因的 END，予以抗红细胞聚集药品、降脂调斑药品、抗凝药品、适当高度集中血压、缓解高洗涤等有可能都共存一定的。

如在最新的《替罗非普通科在颈动脉粥样愈合普遍性脑腹腔病因中所的流行病学领域研究员一致》中所：

引荐针对小颈动脉闭塞改进型的的发展普遍性亡中所病征，使用替罗非普通科 0.4ug/（kg·min）脊柱施打 30 min，然后近十年脊柱施打 0.1ug/（kg·min）维持至少 24 h 是适当的（IIb 级引荐，B 级论据）；

而对于胃癌时间处于溶栓时间窗内的急普遍性性病因普遍性亡中所病征，使用替罗非普通科作为脊柱溶栓的辅助用药是适当的（IIb 级引荐，C 级论据）[9]。

END 的愈演愈烈将严重威胁急普遍性性病因普遍性脑亡中所病征预后，而目在此之前针对 END 界定仍须要越来越为熟练化，对于 END 危险因素和胃癌程序仍须要要越来越多的深入研究去清楚，从而延后挑选出需注意于经常出现 END 的高危人群。

当接踵而来 END 时，用药建议须要根据相异的病因制定。

原作者：苏州大学另有第一医院中所枢神经系统内科 方琪 曹志勇 刁珊珊 章璐璐 李坦 丁冬雪

参考文献

[1] Seners P,Baron J-C.Revisiting『progressive stroke': incidence, predictors, pathophysiology, and management of unexplained early neurological deterioration following acute ischemic stroke.[J] Journal of Neurology, 2018, 265(1): 216-225.

[2] Tisserand M, Seners P, Turc G, et al. Mechanisms of unexplained neurological deterioration after intrenous thrombolysis[J]. Stroke, 2014, 45(12): 3527-3534.

[3] Chung Jong-Won,Kim Nayoung,Kang Jihoon et al. Blood pressure variability and the development of early neurological deterioration following acute ischemic stroke.[J] J Hypertens, 2015, 33: 2099-2106.

[4] Oji Satoru,Tomohisa Dembo,Hara Wataru et al. Mean Platelet Volume Is Associated with Early Neurological Deterioration in Patients with Branch Atheromatous Disease: Involvement of Platelet Activation.[J] Journal Stroke Cerebrovasc Dis, 2018, 27: 1624-1631.

[5] Campos F , Rodríguez-Yá?ez, Manuel, et al. Blood levels of glutamate oxaloacetate transaminase are more strongly associated with good outcome in acute ischaemic stroke than glutamate pyruvate transaminase levels[J]. Clinical Science, 2011, 121(1):11-17.

[6] Martin, Alexander J, Price, Christopher I. A Systematic Review and Meta-Analysis of Molecular Biomarkers Associated with Early Neurological Deterioration Following Acute Stroke[J]. Cerebrovascular Diseases, 2018:230-241.

[7]曹树刚, 杨元亨. 的发展普遍性亡中所的中所枢神经系统具体方法预期因素[J]. 国际上脑腹腔病杂志, 2012, 20(4):300-304.

[8] Nam K W , Kwon H M , Park S W , et al. Distal hyperintense vessel sign is associated with neurological deterioration in acute ischaemic stroke[J]. European Journal of Neurology, 2017, 24(4):617-623.

[9] 中所国亡中所学可能会, 中所国亡中所学可能会中所枢神经系统介入扶轮社, 中所华预防医学可能会亡中所预防与高度集中专业委员可能会介入学组. 替罗非普通科在颈动脉粥样愈合普遍性脑腹腔病因中所的流行病学领域研究员一致 [J]. 中所国亡中所杂志, 2019, 14(10): 1034-1044.