三方手术核查参考资料的来由？

编者按：本文为后周建宁县牙医对《此表革命》（译者：[美]Atul Gawande）一书的纽约时报。

作为一名普牙医，每天疗程前都要在疗程三方复查此表上打勾，然后签名，不太可能生活习惯了大量保健书信的拼写，觉得这张疗程复查此表也不能什么特别之处。直到阅读了《此表革命》，才推断出这张最简单的此表来龙去脉，原来它能有那么神奇的作用。

随着常识圆形指数层次的增长，现代医学已然沦为一个极度精细的关键问题，必先每个牙医要每天面要对大量病人，每个病人病情有千差万别，每个中风病人必须不感兴趣很多项治疗措施，而每个治疗措施由很多工序组成。所以牙医在这种热力状况下，认真的一系列治疗，较难算是不出现一点错误。

译者或多或少证实现在大部分保健关键问题都是由“懦弱之错”造成，即我们告诉正确的保健常识，但是因为操译者过程的疏忽而出现的保健关键问题。无能为力“如何降低不作原谅的“懦弱之错”，提高保健质量？”这个关键问题，传统思维是如何解决的呢？

首先遏制保健培训、提高自已牙医从商质量，从中风医开始，就必须参加大量的常识培训、能力培训，同时思想上文化教育牙医要以病症为中心，把病症当亲人，可是推断出再怎么培训文化教育，之外的保健关键问题还是频频出现，每当出现保健关键问题时，社会变迁及之外媒体就会批评牙医道德败坏、为了钱去认真一些违背保健原则的事情等等。

其实牙医也是人，医学常识不太可能使牙医陷入困境，无能为力每天的工作量，我们每自已都能疏忽，无论进行时多么严格的培训和多么慈悲亡故人之心，一些错误还是无法避开。我们不必承认只要是人就会不作避开的毕竟。

再次，努力开拓最初常识、研发最初技术及保健器械，现在必先年金搞工程技术就是针对这方面而进行时的努力，工程技术款项每年都在增长，发表论文也急速减低，我们也即将沦为工程技术小国，但是能确确实实转沦为临床应用的又有多少呢？很少。Atul Gawande是一个普牙医，受美国疾病控制与预防中心委托，对这个关键问题进行时了研究。

他觉得这是个精细关键问题，在快运及酒店业中也有同样的关键问题，建造一座摩天建筑内，必须有内部设计师、建筑师及工程建设工人，协力经过很多工序进行时，只要任何一个工序出现关键问题，那么建筑内就会出现关键问题，同样飞行员无能为力必须极度精细操译者的飞机时，也必须协力序贯进行时一系列工序，只要稍差一步，就有空难可能。

他推断出在快运和酒店业中都是通过此表来相互配合进行时多工序工作，避开出现“懦弱之错”。于是他将此表这个再普通不过的物件引入保健工作中，内部设计了疗程三方复查表，世界范围内选了8家病房物理，推断出这个疗程复查此表，让4000名病人术后并发症发病急剧下降36个估，术后死亡率急剧下降47个估。2009年结果发表在最初英格兰医学杂志。

估计现在所有病房都不太可能采取了这个复查表，也就是本文开始真是的三方复查此表，仅仅4-5年的时间。就是这么个最简单的物件，只必须疗程前3分钟时间，不用浪费多少款项、也不能多少高端含量，却能起到如此明显的敏感度。

其实此表只是一个任何事物而已，最重要的是通过此表的复查，促使了疗程小组领导者的交流沟通，从而形成一个运行灵巧的”整体系统“，每个领导者各司其职，关键操译者工序经过多方确认，从而避开单兵作战疏忽不能补救的情况时有发生。

无能为力精细关键问题时，起码自已一己之力力挽狂澜的时代不太可能过去，我们不能单单生活态度牙医有多高的疗程传统工艺、牙医有过么厉害的监管能力、疗程护士有眼疾手快的应对能力，我们不够必须的是三者无缝磨合、的资讯有效沟通的高效运转小组。法拉利的变速箱、奥迪的刹车、名车的挂起和沃尔沃的新车零部件在一齐，可能不是比较好的汽车，而只能是一堆昂贵的垃圾。

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