病例挑战：如何治疗心衰合并阻塞性知觉呼吸暂停

近期，来自美国俄亥俄州 Good Samaritan 医务人员的 Jaheri 任教回馈了一篇有关心衰合并诱发呼吸换气暂时（OSA）的病例，概要公开发表在 ACC 网站上，让我们来看一下。

心衰病人很易于合并呼吸换气暂时，并且两者都会下降射血分数。虽然传统医学发展迅猛，但仍有 50% 的心衰病人会合并呼吸换气暂时，后者就是指的是 换气暂时或者消散 10 秒及以上。诱发呼吸换气暂时的发病机制为颏褶肌松弛褶后缀，进而导致换气时气道塌陷。这种可能比如说 Müller’s 试验，当病人换气时，试图对抗之前关闭的上换气道。

所以，诱发换气暂时的实质就是气流其会伴持续性胸腹换气运动。当这些活动重复且剧烈的经常出现时，胸腔内负压起因扭曲，缺氧与闭气、高硫酸胆固醇与低硫酸胆固醇交替性经常出现，病人觉醒，而在呼吸中会交感神经抑制性减低。

诱发呼吸换气暂时会刺激氧化应激，上调炎症级联质子化，进而导致肾脏内皮功能障碍，减低了中风数万人与死亡数万人。

在心衰病人中会，他们可能没有意思到自己的从征状（如夜间心悸等），所以他们即使发病很重也没有被临床为 OSA。当心肾脏医师发现病人打鼾，厌食症，高血压，应考虑到 OSA 的可能。当然，即使以上从征状没有经常出现，也不可将此病除去在外。

一些科学研究确信，呼吸中会并能动眼呼吸（REM）期十分极为重要。在此阶段呼吸中会，OSA 的疾病负担但会减低，因为一些神经细胞有数颏褶肌会松弛。因此，褶后坠会使诱发呼吸换气暂时频繁起因并延长时间。而后，血氧明度下降，交感神经活性上升。除此之外，两个早于先的科学研究声称，REM 期呼吸换气暂时就是指数可得出结论高血压惨案并与半乳糖胆红素上升有关。

极为重要的是，OSA 可以应用于持续气道层流充填（CPAP）控制器疗法。在一项大型科学研究中会，心衰病人被临床为诱发呼吸换气暂时并且正规疗法可以提高生存数万人，下降中风数万人和疗法支出。然而，在仍然坚定应用于层流充填（CPAP）也发挥作用一定紧迫，下面的事例则暗示这些缺陷。

病例资料

病人 55 岁男同性恋，打鼾，影响妻子睡着，现独睡。病人每晚约有 7.5 时长呼吸，因夜尿觉醒几次并刚刚终于睡着。病人日间无心悸感，无午睡生活习惯。在 Epworth 呼吸评分法中会，得可分 6，大致经常性（10 以内为经常性）。病人孕妇，每日一包，无饮酒及的食品生活习惯。

病人相关既往哮喘：高血压，2 型糖尿病，心肌梗死。目从前疗法方案有数：β受体阻滞剂、肾脏紧张素转换酶抑制剂、裙高血压、对乙酰氨基酚。早于先的一次超声心动图检查看出左心室射血分数为 34%。

病人血压 110 / 70 mm Hg，脉搏 60 次/分，血氧明度为 94%，腰部周长为 17.2 英寸，BMI 35 kg/m2。心肌梗塞检查经常性，无胫从前水肿从征。

虽然心衰病人但会有中会枢性呼吸换气暂时（CSA）与诱发呼吸换气暂时（OSA）两种可能性，但病人的从征状更加符合诱发呼吸换气暂时（OSA）的临床。这些从征状有数生活习惯性打鼾、厌食症、腰细等。

事实上，多导呼吸图看出诱发呼吸换气暂时就是指数（AHI）为 33 /每时长呼吸，最小明度为 5%，病人被临床为严重 OSA。AHI 小于 5 被确信是经常性，15～30 适中会，> 30 /每时长呼吸是重度 OSA。

尽管病人发挥作用严重的呼吸中会断，但是他夜间并不心悸。这并不是一个不寻常的可能，因为有多个科学研究看出，病人脑部衰竭并发呼吸换气暂时不一定感到困倦，这与交感神经张力减低有关。

本期病例挑战的缺陷是：下列哪一项是该病人下一步的疗法方法？

A. 深夜腰导管吸氧

B. 层流充填（CPAP）

C. 专用伺服充填 (ASV)

D. 褶下神经刺激术

E. 下颌从翻转控制器

解析

在所有疗法方法中会，CPAP 是最有效的。目从前，心衰病人合并 OSA 并没有同步进行仍然科学研究。专用伺服充填 (ASV) 是用来疗法中会枢性呼吸换气暂时（CSA）。褶下神经刺激术是用来疗法那些没有合并心衰的 OSA 病人，也可以疗法难以耐受或者无法实施 CPAP 的病人。

下颌从翻转控制器也是一种为了让。之前有科学研究声称，下颌从翻转控制器可以有效减小打鼾，提高高血压。在另一项科学研究中会，它可以疗法心衰病人呼吸中会换气不连续性。所以适当答案为 B。

病人转移至实验室中会同步进行 CPAP 滴定。热气以致于由 5 cm 蒸气开始滴定，逐步减低以消除呼吸换气暂时。当热气以致于减低到 11 cm 蒸气时，换气暂时就是指数（AHI）下降到 4，平均血氧明度减低到 90%。病人应用于层流充填控制器后，再也没有起夜。

目从前，CPAP 疗法最主要的缺陷是依从性。从前 2 周坚定 CPAP 是仍然坚定的一项极为重要就是指标。我们建议病人在 2 周内或更加早于的时间内同步进行随访。在从前两周但会经常出现一些缺陷，以致于病人仍然应用于 CPAP 控制器。这无论如何涉及到护目镜的舒适性、幽闭幽闭、腰塞、以致于过大、呼气紧迫等。这些缺陷通常可以解决。CPAP 控制器有多种接；大，有数腰枕护目镜，腰罩，全其余部分护目镜（其余部分腰腔和；大腔）。

如果病人患有幽闭幽闭，他可以应用于最小尺码的护目镜或者应用于脱敏疗法。如果起因腰塞，可以应用于药物。然而，一些心衰病人经常出现右心房以致于升高，但会经常出现腰塞，特别是在仰卧位。此种可能下，可以应用于连续性肾脏收缩剂。有时，病人早于起但会经常出现；大干，可以适当减低热气湿度。

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